Préparer la sortie d'hôpital d'une personne âgée : par où commencer ?

Quand commencer à préparer la sortie d'hôpital d'une personne âgée ?

Dès l'entrée à l'hôpital, sans attendre qu'une date de sortie soit annoncée. Pour préparer la sortie d'hôpital d'une personne âgée, la première démarche est de prendre contact avec le service social de l'hôpital, qui aide à organiser la suite : retour à domicile avec des aides, revalidation, convalescence ou maison de repos.

La brochure du service social du CHU UCLouvain Namur recommande de le contacter dès le début du séjour, parce que certaines démarches sont longues. Dans cet hôpital, la date de sortie est communiquée 48 heures à l'avance, dans la mesure du possible : cet exemple ne vaut pas partout. Demandez dès les premiers jours une date de sortie estimée.

Que peut organiser le service social de l'hôpital, et comment le joindre ?

Le service social d'un hôpital belge aide à anticiper et à organiser la sortie. D'après la brochure du CHU UCLouvain Namur, il peut intervenir pour l'aide familiale et l'aide ménagère, le prêt de matériel, la convalescence, la revalidation, la maison de repos, la prise de rendez-vous et le transport.

Il est accessible à la demande du patient, de sa famille ou de l'équipe soignante : vous n'avez pas besoin d'attendre qu'on vous le propose.

Pour le joindre, demandez à l'infirmier ou à l'infirmière du service d'hospitalisation de prévenir l'assistant social, ou renseignez-vous à l'accueil de l'hôpital. Le site de l'hôpital ou sa brochure d'accueil précisent ses modalités de contact.

Pour la recherche d'une place en maison de repos, demandez-lui ce qu'il peut faire concrètement et ce qui reste à votre charge.

Quelles questions poser au médecin avant la sortie ?

Le médecin du service est le mieux placé pour dire ce que votre proche pourra faire seul à la sortie. Notez ses réponses et demandez les consignes par écrit. Questions à poser :

• Dans quel état mon parent sortira-t-il : se lever, marcher, se laver, s'habiller, manger, se repérer ?
• Quels soins seront nécessaires après la sortie (soins infirmiers, kinésithérapie, pansements, surveillance des médicaments) et pendant combien de temps ?
• Une revalidation est-elle prévue ou possible, à l'hôpital ou dans un centre, et qui en fait la demande ?
• Mon parent peut-il rentrer chez lui en sécurité à la date prévue ? Sinon, que recommande l'équipe ?
• Quels médicaments ont changé, et faut-il du matériel à la maison, comme un lit médicalisé ou un déambulateur ?
• Qui assure le suivi : le médecin traitant, un spécialiste, un gériatre ?

Le gériatre est le médecin spécialiste des personnes âgées : sa collaboration varie d'un hôpital à l'autre, demandez si un gériatre suit votre proche.

Pour la revalidation, la décision relève du médecin de l'hôpital et du médecin du service qui recevrait le patient. À titre d'exemple, au CHU Brugmann, la demande est envoyée par l'hôpital d'origine, avec le diagnostic de sortie, les objectifs et la destination prévue (retour à domicile ou placement).

Retour à domicile, revalidation, convalescence ou maison de repos : comment choisir la suite ?

Le choix dépend de l'autonomie attendue, des soins nécessaires et de ce que souhaite votre proche.

La revalidation

C'est un traitement de rééducation pluridisciplinaire intensif, donné à l'hôpital (dans un service Sp, celui des affections chroniques) ou dans un centre conventionné par l'INAMI, l'Institut national d'assurance maladie-invalidité. Elle se décide sur avis médical : voir revalidation après l'hôpital.

La convalescence

C'est un séjour dans un centre spécialisé reconnu par l'INAMI, pour un adulte après une hospitalisation ou en perte d'autonomie temporaire importante. Un médecin extérieur au centre oriente le patient, pendant ou juste après l'hospitalisation. Le maximum est de 90 jours par année civile. La liste de juillet 2026 compte huit centres, dont deux en Wallonie et aucun à Bruxelles : voir convalescence après l'hôpital.

Le court séjour en maison de repos

C'est un hébergement temporaire, pour retourner ensuite à domicile : 60 ans et plus en Wallonie et à Bruxelles, 3 mois ou 90 jours cumulés par année civile au maximum. En Flandre, l'âge minimum est de 65 ans : voir court séjour en maison de repos.

Le retour à domicile

Il est possible quand les soins et l'aide sont en place avant l'arrivée : infirmier, kinésithérapeute, aide familiale, matériel. Voir retour à domicile après l'hôpital.

Une maison de repos durable

Il n'existe pas de procédure officielle d'admission urgente ni de liste d'attente centralisée en Wallonie ou à Bruxelles. On contacte directement les établissements, et les délais varient selon les places. En Wallonie, le dossier du résident comprend un dossier médical établi par le médecin traitant : prévenez-le tôt. Voir maison de repos en urgence.

Qui décide quand votre parent ne peut plus décider ?

Tant que votre parent comprend sa situation et peut exprimer sa volonté, la décision lui appartient : vous pouvez l'aider, pas décider à sa place. S'il n'est plus en état d'exercer ses droits de patient, la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient (révisée par la loi du 6 février 2024, en vigueur depuis le 4 mars 2024) prévoit, à l'article 14, un ordre de représentation pour les décisions de soins :

1. le représentant désigné par un mandat écrit, daté et signé par le patient et par le représentant ;
2. à défaut, l'administrateur de la personne désigné par le juge de paix ;
3. à défaut, l'époux cohabitant, le partenaire cohabitant légal ou de fait ;
4. puis, successivement, un enfant majeur, un parent, un frère ou une sœur majeur(e) ;
5. enfin, le praticien professionnel, éventuellement en concertation pluridisciplinaire, y compris en cas de conflit entre les proches.

La personne de confiance a un autre rôle. Elle assiste le patient (article 11/1) et peut l'aider à exercer certains droits, comme l'information, la consultation et la copie du dossier. Elle n'est pas un représentant et ne décide pas à sa place.

Il n'existe pas d'enregistrement centralisé du mandat : c'est au patient de le faire connaître. Remettez une copie du mandat à l'hôpital et au médecin traitant.

Que faire si la sortie vous paraît trop rapide ?

La loi sur les droits du patient ne règle pas la sortie : elle ne dit rien du retour à domicile. Les moyens d'agir sont donc ceux du dialogue, dans cet ordre.

1. Dites au médecin et à l'infirmier responsable ce qui ne sera pas prêt à la date annoncée (soins, aide, matériel, transport, logement) et demandez ce qui peut être fait.
2. Demandez au service social une réunion avec l'équipe. La loi prévoit que le patient peut demander la concertation et la consultation de ses proches (article 4/1) : l'accord de votre parent compte. Dans l'audit INAMI sur l'AVC, 38 hôpitaux sur 96 organisent une réunion de famille avant la sortie, et l'audit recommande de préparer la sortie avec les proches.
3. Si le désaccord persiste, adressez-vous au médiateur de l'hôpital. Chaque hôpital doit avoir un service de médiation, et la loi prévoit le droit de plainte auprès de cette fonction (article 11).

Quelle liste de contrôle pour les derniers jours avant la sortie ?

1. Les documents : carte d'identité, rapport médical de sortie, ordonnances et copie du mandat s'il existe. Les soins qui exigent une prescription ne sont remboursés que si le médecin qui traite le patient les prescrit, avec leur nature, leur nombre et leur fréquence : demandez ces prescriptions (soins infirmiers, kinésithérapie) avant le départ.
2. Les médicaments : une liste à jour, avec les changements depuis l'entrée, et les ordonnances correspondantes. Vérifiez que les médicaments sont à la maison avant le retour.
3. Le transport : décidez qui accompagne votre proche et comment il rentre. Le service social peut aider.
4. Le matériel : lit médicalisé, déambulateur, chaise roulante, siège de douche, réhausseur de toilette, télévigilance. Certaines mutualités prêtent ou louent du matériel, par exemple le Medishop de Solidaris Brabant ou le Partenamut Shop. Prévoyez aussi des courses et des repas faciles pour les premiers jours.
5. Les aides et les soins : contactez l'infirmier et le kinésithérapeute avant la sortie. Pour trouver un infirmier, interrogez le médecin traitant, la mutualité ou le service social de l'hôpital.
6. Le médecin traitant : prévenez-le de la sortie, transmettez-lui le rapport et prenez un rendez-vous pour les premiers jours.

Que surveiller pendant les premières semaines à la maison ?

Une hospitalisation peut faire perdre de l'autonomie à une personne âgée, même quand la maladie est soignée. Une publication de référence (Covinsky et al., JAMA, 2011) décrit cette perte d'autonomie : l'alitement, une sonde urinaire, le jeûne ou certains médicaments peuvent en être la cause. On parle de déconditionnement.

À la maison, observez la marche, les repas, la toilette, le sommeil et la mémoire. Une marche moins assurée, un appétit qui baisse ou une confusion nouvelle méritent un appel au médecin traitant. Le terme « syndrome de glissement » est employé couramment pour ces situations : seul le médecin peut dire de quoi il s'agit.

Laissez votre proche faire ce qu'il peut seul, dans les limites fixées par l'équipe soignante et le kinésithérapeute, plutôt que de tout faire à sa place. Si le retour à la maison ne tient pas, un court séjour ou une place en maison de repos restent possibles.