Retour à domicile après hospitalisation : organiser les soins et les aides

Qu'est-ce qui rend un retour à domicile possible après l'hôpital ?

Un retour à domicile après hospitalisation est possible quand les soins, l'aide pour les gestes du quotidien et le matériel sont en place le jour de la sortie. Cela s'organise avec le service social de l'hôpital et le médecin traitant, dès que la sortie est évoquée.

Le service social de l'hôpital est accessible à la demande du patient, de sa famille ou de l'équipe soignante. Il aide à organiser l'aide familiale, l'aide ménagère, le prêt de matériel, la convalescence, la revalidation, la maison de repos et le transport. Il faut le contacter dès le début du séjour. La page sur la préparation de la sortie d'hôpital liste les questions à poser à l'équipe.

Les soins qui exigent une prescription ne sont remboursés que s'ils sont prescrits par le médecin qui traite le patient. Demandez à l'équipe de l'hôpital ce qui peut être prescrit avant la sortie, et prévenez le médecin traitant de la date de retour.

Même quand la maladie est soignée, une hospitalisation peut faire perdre de l'autonomie à une personne âgée : l'alitement, une sonde urinaire, le jeûne ou certains médicaments y contribuent, comme le décrit une étude publiée dans la revue JAMA en 2011. Votre proche peut donc rentrer moins autonome qu'à son arrivée.

Comment obtenir une infirmière à domicile, et à quel prix ?

Une infirmière à domicile (ou un infirmier) peut passer chez votre proche. Les soins qui exigent une prescription doivent être prescrits par le médecin qui traite le patient ; la prescription mentionne la nature, le nombre et la fréquence des soins. Pour en trouver un, partez du médecin traitant, de la mutualité, du service social de l'hôpital ou des services de soins à domicile de la région.

L'échelle de Katz et les forfaits A, B et C

Pour les personnes dépendantes, les soins infirmiers à domicile relèvent de forfaits notés A, B ou C. Ils dépendent de l'échelle de Katz, une grille de l'INAMI (Institut national d'assurance maladie-invalidité) qui évalue six domaines : se laver, s'habiller, se transférer et se déplacer, aller à la toilette, la continence et manger. Chaque domaine est noté sur 4. Demandez les montants à l'infirmier ou à la mutualité.

Ticket modérateur, BIM et maison médicale

Les soins infirmiers à domicile ne sont pas gratuits : il existe un ticket modérateur, c'est-à-dire la part que le patient règle lui-même. Il est nettement réduit pour un BIM, bénéficiaire de l'intervention majorée, un statut accordé automatiquement dans certaines situations et sinon selon les revenus. Un patient inscrit au forfait dans une maison médicale ne paie pas de ticket modérateur.

Pour les malades chroniques, une intervention forfaitaire existe, notamment pour les patients qui ont un accord de soins infirmiers d'au moins 3 mois en forfait B ou C. La mutualité l'accorde en principe automatiquement.

Combien de séances de kiné à domicile sont remboursées ?

Un kiné à domicile peut intervenir au domicile légal du patient ou dans sa résidence provisoire, c'est-à-dire l'endroit où il séjourne temporairement. Le kinésithérapeute décide de la fréquence des séances et du lieu, sauf indication contraire du médecin qui prescrit.

Pour une pathologie dite courante, l'INAMI rembourse au maximum 18 séances par année civile et par situation pathologique, depuis le 1er juillet 2025. Certaines situations sortent de ce cadre et relèvent de listes particulières :

• la liste Fa couvre des pathologies aiguës. Elle donne jusqu'à 60 séances au meilleur remboursement, sur une période d'un an à partir de la première séance ; au-delà, le remboursement est réduit. Elle comprend notamment certaines affections post-opératoires après une chirurgie orthopédique d'une certaine importance, certaines fractures (bassin, vertèbres, fractures dans l'articulation immobilisées au moins 3 semaines) et la luxation de la hanche ou de la prothèse de hanche ;
• la liste Fb concerne les pathologies chroniques : 60 séances par année civile au meilleur tarif ;
• la liste E regroupe les pathologies lourdes, comme les séquelles motrices d'origine cérébrale, dont l'hémiplégie, cas fréquent après un AVC. Le remboursement y est plus élevé.

Une prothèse de hanche ou de genou, ou une fracture du col du fémur, peut relever de la liste Fa selon l'intervention. Seul le kinésithérapeute ou le médecin peut confirmer dans quelle liste se trouve votre proche : posez la question dès la première séance.

Quelle aide familiale ou aide aux aînés peut-on demander ?

En Wallonie, les services d'aide aux familles et aux aînés (SAFA) emploient des aides familiales, des aides seniors et des gardes à domicile. La participation financière dépend des revenus et de la situation familiale, selon un barème wallon. Un assistant social du service évalue les besoins au domicile de la personne. Le CPAS (centre public d'action sociale) peut aussi proposer cette aide. Demandez au service le montant de votre participation et le délai avant le début de l'aide.

À Bruxelles, renseignez-vous auprès du CPAS de la commune ou de la mutualité de votre proche. En Flandre, les services et les démarches diffèrent : le CPAS et la mutualité indiquent à qui s'adresser. Les aides financières sont décrites sur la page coûts et aides.

Que couvrent les titres-services, et que ne couvrent-ils pas ?

En Wallonie, depuis le 1er juillet 2026, chacun des 175 premiers titres coûte 10,60 €. Les activités possibles sont le nettoyage, la lessive, le repassage, la préparation de repas, les courses ménagères et le transport de personnes à mobilité réduite.

Sont exclus les soins, la toilette et la garde de personnes âgées ou malades. Un titre-service ne remplace donc ni l'infirmier ni l'aide familiale.

Que prévoir pour les repas et la télévigilance ?

Les repas à domicile sont une mission facultative des CPAS, avec des prix fixés par chaque CPAS.

La télévigilance est un dispositif qui permet d'appeler du secours depuis le domicile. L'AViQ (Agence pour une vie de qualité, l'organisme wallon chargé de ces aides) conseille de se renseigner d'abord auprès de la commune ou du CPAS : ils peuvent avoir une convention avec un opérateur à moindre coût. Certaines mutualités interviennent aussi, par exemple :

• Solidaris Wallonie participe à l'abonnement chez un opérateur reconnu, jusqu'à 126 € par an pour les BIM ;
• Partenamut propose Phone-Assistance, joignable 24 h/24, avec 50 € de frais de placement.

Ces montants sont des exemples : interrogez votre mutualité. Le matériel est traité sur la page location de lit médicalisé et matériel à domicile.

Un centre de soins de jour peut-il servir de relais ?

En Wallonie, un centre d'accueil de jour est lié à une maison de repos et vise la vie en communauté. Un centre de soins de jour y ajoute une structure de soins pour les personnes en perte d'autonomie. Il faut avoir 60 ans au moins et vivre à domicile. La participation se paie par jour ou par demi-journée, repas compris, et l'on contacte directement le centre.

À Bruxelles, Iriscare reconnaît huit centres de soins de jour pour les personnes dépendantes de 60 ans et plus. Le financement de ces centres est régional (AViQ en Wallonie, Iriscare à Bruxelles) : l'INAMI n'en est pas le financeur. Ce type de centre peut compléter les passages de l'infirmier et de l'aide familiale.

Peut-on poursuivre certains traitements de l'hôpital à la maison ?

Oui, dans des cas limités. Depuis le 1er juillet 2023, l'INAMI permet l'hospitalisation à domicile pour l'antibiothérapie intraveineuse (antibiotiques donnés par perfusion) et certains traitements anticancéreux. Il n'y a pas de ticket modérateur sur les médicaments et prestations prévus. Un ticket peut subsister sur certains soins infirmiers ou sur du matériel.

Tous les hôpitaux ne proposent pas l'hospitalisation à domicile : posez la question au médecin de l'hôpital.

Qui contacter pour chaque besoin ?

Quels signes montrent que le retour à domicile ne tient pas ?

Un retour peut sembler réussi les premiers jours, puis se fragiliser. Signaux à surveiller : les repas ne sont pas préparés ou pas pris, la toilette n'est plus faite, les médicaments sont oubliés ou confondus, votre proche chute ou a peur de se lever, il paraît confus, ou l'infirmier et l'aide familiale vous alertent.

L'expression « syndrome de glissement » est employée couramment pour parler d'un proche qui décline après une hospitalisation. Si ce déclin vous inquiète, signalez-le sans attendre au médecin traitant, qui cherche la cause.

Les soignants qui passent peuvent aussi ajuster les soins et les aides. Si cela ne suffit pas, ou si le logement ne sera pas prêt à temps, un court séjour en maison de repos donne du temps. En Wallonie et à Bruxelles, il peut durer jusqu'à 3 mois ou 90 jours cumulés par année civile, à partir de 60 ans. Quand le retour chez soi paraît durablement impossible, la page quand un proche ne peut plus vivre seul décrit les étapes suivantes.

Senior Sérénité aide à trouver une maison de repos ou un court séjour, gratuitement et sans engagement. Voir l'annuaire des maisons de repos.